潜水员“猝死”保险公司拒赔法院：猝死并非本因而是窒息，判赔！

旅游购物 2024年12月02日 17:15 383 李佳

一名潜水员在下水后两分就不治身亡，事发后，公司向承保人身意外险的公司申请理赔时遭到拒绝，理由是“猝死”，也就是认为其自身有潜在的自然疾病导致，可以免责。法院经过调查，认为猝死并非造成身故的本身原因，此事中被保险人是缺氧窒息等因素，判保险公司支付赔偿金。

人身意外伤害保险条款中对于免除责任的“猝死”释义明确为“是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后即刻或者6小时内发生的意外身故”。被保险人在工作中发生事故身亡若具有意外、突然的特点，并超出其自主意识之外，在保险金请求权人就被保险人身体健康情况、死亡原因等已尽初步证明义务的情况下，保险人如不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致，应由保险人承担相应不利后果，“猝死”并非绝对的、唯一的判断依据。

2022年8月，江苏某公司向某保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2022年8月至2023年8月，行业类别：建筑安装业，保额50万元。保险条款约定：被保险人因疾病、妊娠、流产所导致的、被保险人猝死的，造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金责任。

2023年3月，江苏某公司的员工陈某等人对下水管道进行疏通。陈某穿着潜水服拿着气囊下去封堵下水管道，过了两分多钟的时间，地面人员见陈某没有上来，遂拉动保险绳让陈某上来。到井口的时候，陈某已经没有力气，地面人员对其进行了心肺复苏，同时报警。陈某经抢救无效死亡。后江苏某公司支付陈某家属一次性工亡补偿金、丧葬补助费、供养直系亲属抚恤金等费用共130万元，家属同意将所有保险权益全部转让给江苏某公司。

江苏某公司起诉某保险公司，请求其予以理赔。被告某保险公司辩称，“猝死”是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后，即刻或者六小时内发生意外事故，陈某在作业中并没有发生意外的特征或者情形，且一直患有高血压疾病，系“猝死”，其不应承担保险责任。后经法院深入调查，引起陈某死亡的情况为“窒息”，真实死亡原因为“被封闭于或陷入低氧环境”。

南京建邺法院判决：某保险公司向江苏某公司支付赔偿款。宣判后，某保险公司以猝死不属于保险责任范围为由提出上诉。南京市中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。

【典型意义】

意外伤害保险要求保险事故必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件，这是其有别于一般身故保险在费率精算上的必然要求。但实务中，往往无法判断被保险人的身故原因究竟是意外还是疾病所引起，所以部分保险公司就将“猝死”纳入免责事由，只要医院相关文书记载有死亡原因为“猝死”，就以“猝死”的含义是指死亡乃潜在疾病所致为由主张拒绝给付保险金。然而，医学上“猝死”并非指身故的真实原因，如果有充分证据证明被保险人的身故原因乃外力所致且并非其故意，那么保险人依然应当承担保险责任。本案中，人民法院通过细致的证据调查，最终认定被保险人的真实身故原因乃“窒息”，故判定保险公司理赔。其典型意义在于明确了“猝死”的性质只是诸多证据之一，而非唯一判断标准，如有其他证据可以证实死亡原因并非潜在疾病所致，保险公司不能免责。

扬子晚报/紫牛新闻记者任国勇